CONCESSIONNAIRE KAWASAKI- YAMAHA - APRILIA - GAS GAS - MONTESA - BETA - SCORPA

ASSURANCE BITARD
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Assurances BITARD - Zone Industrielle - BP 49- 25220 ROCHE LEZ BEAUPRE - PLAN
Tel 03 81 60 57 10 - Sinistre 03 81 60 57 11 - Fax 03 81 60 57 19
e-mail: assurances.BITARD@wanadoo.fr
LE CONDUCTEUR
NOM
PRENOM
TITRE
ADRESSE
CP
VILLE
TEL
FAX
MOBIL E-MAIL
DATE DE NAISSANCE PROFESSION
DATE DE PERMIS AUTO DATE DE PERMIS MOTO

ANTECEDENTS ASSURANCES
COMPAGNIE D'ASSURANCE ACTUEL AUTO        
COEFFICIENT DE BONUS AUTO ACTUEL      ECHEANCE DU CONTRACT  
COMPAGNIE D'ASSURANCE ACTUEL MOTO        
COEFFICIENT DE BONUS MOTO ACTUEL     ECHEANCE DU CONTRACT  
SINISTRE RESPONCABLES SUR LES 24 DERNIERS MOIS       
ANTECEDENT ASSURANCE MOTO DURANT LES 48 DERNIERS MOIS:     < 12 mois
12 mois
24 mois
36 mois
+ de 36 mois
SUSPENSION OU RETRAIT DE PERMIS       

VEHICULE
MARQUE       
MODELE
CYLINDEE
MISE EN CIRCULATION
VALEUR NEUVE
VALEUR VENALE
MOYEN DE PROTECTION        ANTIVOL U     GRAVAGE     ALARME
 
GARANTIES SOUHAITEES
EFFET 

RC               VOL-INCENDIE               TIERS COLLISION                   TOUS RISQUES
ASSISTANCE                ASSURANCE CONDUCTEUR

REMARQUES
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